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予約フォーム

WEBからの仮申込み

お試し住宅（MuLife）仮予約申込みフォーム

[ 予約状況 ]を確認したうえで、下記フォームに入力をおこなってください。
お申し込みは原則利用開始日の14日前までに行ってください。
※６カ月以上先の仮予約は出来ません。
※メールアドレス等をお持ちで無い方は下記の電話までお問い合わせください。
東秩父村役場　企画財政課 TEL：0493-82-1254 (平日8:30～17:15)

※マークの項目は入力必須となります。
代表者氏名※
申請者以外の利用者1
代表者との関係
申請者以外の利用者2
代表者との関係
申請者以外の利用者3
代表者との関係
申請者以外の利用者4
代表者との関係
代表者年齢※ 才
住所※

〒 (7桁)
連絡先電話番号
（滞在中に連絡が取れる番号）※
利用人数※
人（5人まで）
利用開始日※ 年 月 日
チェックイン時間※ （チェックイン時間は午前9時から午後3時までとなります。）
退去日※ 年 月 日
チェックアウト時間※ （チェックアウト時間は午前8時半から正午までとなります。）
メールアドレス※
メールアドレスの確認※
利用目的※

当施設は、次に該当する方のみご利用いただけます。
・東秩父村に移住を希望
・東秩父村での生活体験を希望

のいずれかに該当する方、および
・利用案内をお読みになり、同意していただける方

ご了承頂ける場合、「同意する」のチェックボックスをお選びください。
貸し布団利用希望※
布団利用数（有の場合）
※貸し布団の利用希望の有無（有料：７泊８日まで１組 3,000円、８泊9日から14泊15日まで１組 6,000円）
（例：５名様でご利用、１泊２日の場合、15,000円）
（例：５名様でご利用、10泊11日の場合、30,000円）
自由記述欄